Behandelovereenkomst kind
Algemene informatie
Achternaam kind: ………………………………………………………………
Voornaam kind: ………………………………………………………(M/V)
Adres: ………………………………………………………………
Postcode/ woonplaats: ………………………………………………………………
Telefoonnummer/ email T…………………………… E……………………………
Geboortedatum kind: ………………………………………………………………
Naam school: ………………………………………………………………
Huisarts: ………………………………………………………………
Specialist: ………………………………………………………………
Naam en voornaam vader: ………………………………………………………………
(of wettelijk vertegenwoordiger)
Naam en voornaam moeder: ………………………………………………………………
(of wettelijk vertegenwoordiger)
Gezinssituatie:
O samenwonend O gehuwd O ongehuwd O gescheiden O eenoudergezin
O anders, te weten: ……………………………………………………………
In geval van echtscheiding: kind woont bij: ……………………………………………………………
Ouder die gezag heeft: …………………………………… Bezoekregeling: ……………………
Zijn er ook andere personen dan de ouders die dagelijks zorg dragen voor de opvoeding?
Zo ja, wie? ………………………………………………………………………………………………………
Door dit document te ondertekenen, erkennen therapeut en ondergetekenden ouders/ (wettelijk vertegenwoordigers) van de cliënt dat:
- Ondergetekenden ouders/ wettelijk vertegenwoordigers van de cliënt dat zij volledig zijn ingelicht over de mogelijkheden die Mi-Coaching bij haar/ zijn werkzaamheden als coach/ therapeut kan bieden.
- Ondergetekenden ouders/ wettelijk vertegenwoordigers van de cliënt hebben de vragen die tijdens het intakeconsult en/of op het intakeformulier aan hen zijn gesteld naar waarheid beantwoord.
- Ondergetekenden ouders/ wettelijk vertegenwoordigers van de cliënt op de hoogte zijn van de van de gevraagde tarieven tav de cliënt die in behandeling gaat bij de therapeut. Het is duidelijk dat op dit moment niet is aan te geven hoeveel consulten noodzakelijk zijn.
- Ondergetekenden ouders/ wettelijk vertegenwoordigers van de cliënt op de hoogte zijn van de door de therapeut gebruikte behandelvorm(en) en op de hoogte is van het door de therapeut opgestelde behandelplan (rekening houdende met het feit dat een behandelplan een schatting is)
- Ondergetekenden ouders/ wettelijk vertegenwoordigers van de cliënt verklaren voorts dat zij hebben ingestemd met de doelstelling van de behandeling, waarbij zij zich ervan bewust zijn dat het resultaat van de behandeling onder meer afhankelijk is van zowel de inspanning van het kind als hen eigen te leveren inspanning als ouder.
- Ondergetekenden ouders/ wettelijk vertegenwoordigers van de cliënt verklaren dat zij antwoord hebben gekregen op alle vragen die naar aanleiding van de voorgenomen behandeling naar voren zijn gekomen.
- Ondergetekenden ouders/ wettelijk vertegenwoordigers van de cliënt realiseren zich voorts dat er aan de zijde van de coach/ therapeut geen sprake is van een resultaatverplichting, maar wel van een inspanningsverplichting.
- De therapeut zich verplicht de cliënt door te verwijzen naar een collega therapeut of arts, derden, indien de behandeling niet toereikend is of niet kan worden voortgezet wegens ziekte, overlijden of een aandoening en dat de gegevens indien nodig kunnen worden overgedragen aan derden.
- Beëindiging van de behandeling te allen tijde met wederzijds goedvinden kan plaatsvinden
- Beëindiging van de behandeling eenzijdig kan plaatsvinden door de ouders/ wettelijk vertegenwoordigers van de cliënt indien de cliënt de behandeling niet langer op prijst stelt of nodig acht
- Indien de behandeling wordt beëindigd door de ouders/ wettelijk vertegenwoordigers van de cliënt en dit gebeurt tegen het advies van de therapeut in; de ouders/ wettelijk vertegenwoordigers van de cliënt dit doet voor eigen risico en bereid is een verklaring te tekenen waarop ouders/ wettelijk vertegenwoordigers van de cliënt erkennen de behandeling zonder goedkeuring van de therapeut beëindigt.
- De behandeling door de therapeut eenzijdig kan worden beëindigd als redelijkerwijs niet van hem/haar kan worden verwacht dat hij/zij de behandeling voortzet
- De ouders/ wettelijk vertegenwoordigers van de cliënt op de hoogte zijn van de klachtenprocedure en zich voor klachten kan wenden tot de door de therapeut gevoerde geschilleninstantie
- Betaling plaatsvindt in onderling overleg tussen de ouders/ wettelijk vertegenwoordigers van de cliënt en therapeut; contant, per digitaal betaalverzoek per consult etc.
- De ouders/ wettelijk vertegenwoordigers van de cliënt ontvangt een factuur van de therapeut.
- De therapeut dit cliëntendossier behandelt overeenkomstig met de AVG
- De ouders/ wettelijk vertegenwoordigers van de cliënt een kopie kan vragen van dit cliëntendossier dat op de cliënt van betrekking is
- De ouders/ wettelijk vertegenwoordigers van de cliënt vernietiging van het cliëntendossier dat op de cliënt van betrekking is, kan eisen en de therapeut wettelijk verplicht is hier aan mee te werken tenzij er een wettelijk (juridische) aanwijsbare reden voor is of indien de persoonsgegevens essentieel zijn voor de zorg van een andere cliënt in verband met erfelijke ziektes of vanwege een andere aanwijsbare medische oorzaak
- Ondergetekenden verklaren alle vragen naar waarheid te hebben beantwoord en te zullen beantwoorden en verklaren alle relevante informatie met betrekking tot de gezondheid en gevoeligheid/ gevoeligheden van het kind te hebben gegeven.
- Voor overige aanverwante zaken verwijs ik graag naar de algemene voorwaarden van Mi-Coaching.
- Door het tekenen van deze behandelovereenkomst zijn beide ouders op de hoogte van zowel de algemene voorwaarden als de privacy verklaring van Mi-Coaching
- Deze ‘behandeloverkomst kind’ dient voorafgaand aan het eerste consult door beide ouders of wettelijk vertegenwoordigers ondertekend te worden. Indien niet kan worden voldaan aan deze voorwaarde kan behandeling met het kind NIET plaatsvinden.
Toestemmingsverklaring
De ouders/ verzorgers van ………………………………………………………………
Gaan wel/ niet akkoord met het feit dat Mi-Coaching informatie uitwisselt met en gegevens verwerkt in:
O Cliënt dossier
O Huisarts en/ of behandelend specialist
O Leerkracht
O of andere externe instanties (specifiek hier te benoemen): ………………………………….
Om hun zoon/ dochter zo goed mogelijk te kunnen coachen.
Wil digitale nieuwsbrief ontvangen: O Ja O Nee
Ondergetekenden verklaren op basis van alle gekregen informatie tot een weloverwogen besluit te zijn gekomen om een behandeling of behandelingstraject te willen ondergaan voor bovengenoemde kind.
Plaats: …………………………………………… Datum: ……………………………………………
Handtekening therapeut Mi-Coaching:
Handtekening vader of (wettelijk vertegenwoordiger):
…………………………………………
Handtekening moeder of (wettelijk vertegenwoordiger):
…………………………………………
Handtekening kind (vanaf 12 jaar)
…………………………………………
Mi-Coaching is aangesloten bij:
CAT: Complementair aanvullende therapeuten
